受付年月日
年 月 日

調 達 願 い

申請者 学部等所属 氏名 印

＊該当するものにチェックし，必要事項をご記入ください。

研究種別	☐特定個人研究費
☐科研費 ☐研究支援経費	☐基 金 ☐補助金	（ ）研究（ ） （研究代表者名： ）
☐受託研究 ☐共同研究 ☐学術研究奨励寄付 ☐研究支援経費（NEDO・JST等科研費以外の公的資金） （事業名: 代表者名: ）
☐研究所研究費等（ 総合 ／ 重点 ／ 特別 ／ 個人 ／ 共同 ）
☐国際共同研究 ☐大学院研究科共同 ☐新領域創成型 ☐若手研究 ☐特別推進
☐研究助成（助成団体： ）
☐その他（ ）
調達理由 （研究課題において どのような目的で調達が必要なのかをご記入 ください。）
添 付 資 料 （以下の該当費目にチェックし、 必要な添付資料をご提出ください。)	①参考見積書 ②製品カタログ ③機器備品寄贈届（研究助成金のみ） ④配置図(別紙) ⑤仕様書など内容の詳細 ⑥見本など ⑦その他
☐ 機 器 備 品 （1件または 1組30万円以上）	①，②③，④	品 名	数 量
第一種特定製品（フロン排出抑制法）に ☐該当する ☐該当しない ☐不明
☐ 機器レンタル ・30万円以上 ・契約書をとり交わす場合	①,②,④	メーカー・ 規格・型式
☐ 消 耗 品	①，②	一回の発注額が６０万円以上の場合
☐ 業 務 委 託	①，⑤	・３０万円以上、３０万円未満で契約書をとり交わす場合 ・このうち、相手先が特定受託事業者（フリーランス保護新法対象者）※の 場合、左記欄にチェックの上、特命理由書をあわせて提出 ※ 詳細は研究費マニュアル「業務委託」ページ参照
相手先が特定受託事業者の場合:☐
☐ 印 刷 製 本	①,④,⑥	３０万円以上、３０万円未満で契約書をとり交わす場合
☐ 機 器 等 修 繕 (30万円以上)	①	資産番号	☐あり（ ）☐なし
品名
メーカー・型式 等
希望納期	年 月 日
予算	円

配 置 図

納入/ 設置場所	キャンパス 第 校舎 号館 階 室 研究室／実験室 （内線 ）
使用責任者	学部等所属	資 格
氏 名
☐付帯工事なし ☐付帯工事あり（以下に必要な工事内容を具体的にご記入ください。）

※ 検収・監査の際に、他の物品と見分けがつくような、室内の簡単な配置図をご記入ください。

【 記入例 】

←パソコン
机
ロッカー

☑付帯工事なし

【事務使用欄】

検品室経由 （○をつける）	有 無 その他の特記事項（ ）