申込フォーム ※以下の必要事項をご記入の上、申込ボタンを押してください。 |
本人氏名(漢字) |
(例:明治太郎) |
フリガナ(全角) |
(例:メイジタロウ) |
学年 |
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性別 |
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学校名 |
(例:明治小学校) |
保護者氏名(全角) |
(例:明治一郎) |
メールアドレス |
(例:info@meiji.ac.jp) |
メールアドレス再入力 |
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第1希望プログラム
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※募集対象学年に注意してください |
第2希望プログラム
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※募集対象学年に注意してください |
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郵便番号 |
-
(例:123-4567) |
都道府県 |
(例:東京都) |
市区郡 |
(例:中央区) |
町村番地 |
(例:神田駿河台1-1-1) |
マンション名・部屋番号 |
(例:リバティタワー23F) |
電話番号 |
(例:03-1234-5678) |
自由記述欄 |
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※抽選に外れた場合、空きのあるテーマでもよいから参加したい場合は、上記「自由記述欄」にその旨ご記入ください。
※入力いただいた個人情報は夏休み科学教室に関する連絡にのみ使用します。 |
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