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申請による給付

申請による給付について

下記の給付制度がありますので,該当する場合は各キャンパス学生支援事務室(中野は中野教育研究支援事務室)に申請してください。

給付金の概要

特別入院給付金

■対象
医療機関に入院した場合
■申請期限
退院後6ヶ月以内
■給付額
保険診療の自己負担分(100円未満切捨て。月額上限50,000円)
■必要書類
・特別入院給付申請書
・明細式領収書コピー
・振込依頼書(事務室備付)
・通帳コピー(金融機関名,支店名,口座番号,口座名義が記載されたページ)

出産祝金

■対象
組合員またはその配偶者の出産
■申請期限
出産または退院後6ヶ月以内
■給付額
1万円
■必要書類
・出産祝い金申請書
・母子手帳の出生届済証明コピー
・明細式領収書コピー
・振込依頼書(事務室備付)
・通帳コピー(金融機関名,支店名,口座番号,口座名義が記載されたページ)

コルセット給付金

■対象
医師の指示により治療用装具を作成した場合 (外部業者が作成したもの)
■申請期限
退院または装具着用後6ヶ月以内
■給付額
自己負担額の3割(100円未満切り捨て)
■必要書類
・コルセット給付申請書
・医師の指示書コピー
・治療用装具代金の明細式領収書コピー
・振込依頼書(事務室備付)
・通帳コピー(金融機関名,支店名,口座番号,口座名義が記載されたページ)

弔慰金

■対象
組合員が死亡した場合
■給付額
2万円
■必要書類
弔慰金申請書 ※所属学部等事務室が申請

注意事項

○特別入院給付金について
・月をまたいで入院した場合は,申請をは1枚にまとめ,領収書は月ごとに提出してください。
・領収書の内容をもとに給付額を算出しますので,濃くコピーをとってください。
○卒業年次生は,卒業式の当日までに申請してください(3月26日または9月19日)。
※卒業式当日が日曜日の場合には,卒業式前日までに申請してください。

給付金申請書

PDF版とExcel版があります。【記入例】を参考に、ご記入ください。
※すべて「A4」一枚です。
※メール添付や郵送による申請は一切受け付けておりません。
  申請書に必要事項を記入のうえ,各キャンパス学生支援事務室(中野は中野教育研究支援事務室)へご提出ください。

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