明治大学心理臨床センター
心の悩みに関するご相談をお受けします
【お申し込み前にお読みください】
◆ ◆当院は予約優先です。毎月1日 （※1日が休診日の場合は、翌診察日）
10時よりインターネットで予約をお受けいたします。（大学HPの都合上、前後1分ほどの時差が生じる場合があります。）
◆初診対象年齢は５歳～15歳です。
♦ご兄弟でお申し込みの場合でも、お一人ずつのご予約です。
【下記の内容にご理解いただいた上でお申込みください】
♦このフォームは、初診仮予約となります。仮予約後、1週間以内に当院よりお電話で本予約をお取りし、予約完了となります。
受診日は、こちらからお電話した際に、ご相談のうえ決めさせていただきます。
受 ♦仮予約数が上限に達した場合、自動的に仮予約受付が終了します。
フォームをご入力頂いても、仮予約登録が完了しない場合がありますので、ご了承ください。
♦初回の診察は原則、ご本人とご家族が一緒に受診してください（ご本人が受診されない場合、保険診療となりません）。
♦予約料として、初診時には保険診療とは別に8000円を頂戴いたします。
♦ ♦心理検査、心理面接、集団療法などは、医師の診察を経て必要性を判断したうえで実施を検討致します。
検 ♦診療には、本学臨床心理学専修所属の研修相談員が同席させて頂く場合がございます。
◆ 【受診前にご確認ください】
書 ●初診時は、以下のものをお持ちください。
①健康保険証、またはマイナンバーカード（毎月１回確認させていただきます。）
②診療についての留意事項・問診票・成長の記録
ホ ホームページより以下の3つの書類名をクリックしていただくとダウンロードできます。
プリントしてご記入の上、お持ちください。（郵送をご希望の方はお電話にて受付にお伝えください。）
診療についての留意事項 ・ 問診票 ・ 成長の記録
③他の医療機関からの紹介状（他院に通院中の方
④心理検査結果など（過去に検査を受けたことがある方）
⑤医療費助成受給券、受給者証など（お持ちの方）
⑥お薬手帳（お持ちの方）
● ●当院では医療DXを推進するための体制として、以下の項目に取り組んでいます。
・ ・オンライン資格確認システムにより取得した診療情報を活用して、診療を実施しています。
・ ・電子カルテ情報共有システム、電子処方箋の導入をしています。
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