【田中秀明専任教授】新型コロナ感染症を契機に改めて日本の社会保障と政府のガバナンスを考える

医療制度についてしばしば指摘されることは、アクセス、費用、質の３つにトレードオフの関係があることです。多くの国は、アクセスを制限して、費用と質のバランスを図ろうとしています。例えば、国営医療サービスを基本とする英国では、緊急の病気やけがを除けば、通常の風邪で病院に行くことはできません。まずは登録された「かかりつけ医」に診てもらう必要があります。

皆さんご承知のように、日本は違います。公的な医療保険に加入している限り、一部に制約はあるものの、基本的には、全国どこの病院・診療所にも行くことができます。患者本人から見れば、これはありがたい制度ですが、その結果、病院はいつも混雑しています。風邪で多くの人が病院に押し寄せれば、緊急の治療を要する人たちが困ります。経済協力開発機構（OECD）の医療統計（2015年）を見ると、日本における医者1人当たり年間の診療回数は5,385回で、OECD諸国の中、韓国に次いで第２番目であり、OECD平均の2,295回の2.3倍になっています。日本のお医者がいかに忙しいかがわかります。

この１つの理由は、フリーアクセスが認められていることです。もちろん、アクセスを制限すると、医療を受けられない人が出てくる問題があります。医療保険の未加入者が多いアメリカがその代表例です。

医療において、アクセスの保障は重要ですが、問題はその方法にあります。今回の新型コロナウイルス感染症に関して諸外国の対応を報道などで聞くと、英国やオーストラリアなどでは、自分が感染の疑いがあると、病院に行くのではなく、まずはかかりつけ医に相談します。専門用語ですが、かかりつけ医が「ゲートキーパー」になるのです。

他方、日本では、風邪などでよく訪問する近所の診療所はあっても、ゲートキーパーの役割を果たす、かかりつけ医は、政府が普及させようとしているものの、まだまだ未発達です。重篤な状態であれば、もちろん、ただちに病院で治療する必要がありますが、新型コロナウイルスの軽症者がまずはかかりつけ医に相談する仕組みになっていたら、もう少し事態は違うかもしれません。

アクセスは医療の需要面の問題ですが、供給面にも問題があります。日本の医療の特徴の１つは、私立中心の医療機関と開業の自由です。医師免許があれば、基本的には、全国どこでも開業することが可能であり、診療科目も自由に標榜できます。その結果、医者の地域間の偏在、診療科目の間の偏在が問題になっています。産科や小児科の医者は足りない状況です。

CTやMRIといった高額な医療設備も自由に導入できます。OECDの統計では、人口当たりのこうした機器の台数は、米国を抜いてトップです（人口百万人当りの日本のMRIは51.7台、OECD平均は15.9台）。医療資源の中でも、現在、病院のベッド数には上限が設定され、増やすことはできません。ただ、日本の人口当たりのベッド数は、先進諸国トップになっています（人口1000人当り13.2、OECD平均は4.7）。日本のベッドの総数は多いのに、なぜ感染症に対応できるベッドは足りないのでしょうか。

最近、政府は、医療資源の効率的な活用を目指して、地域医療計画の策定など、地域における医療の充実に取り組んでいます。正しい方向ですが、都道府県など地方自治体に強制力が乏しいため、病院の再編、多様な医療機関の連携など、現実にはなかなか進んでいません。

若干の医療の問題を紹介しましたが、これらは決して新しいものではありません（年金や医療など社会保障全般の問題については、『財政と民主主義』（日本経済新聞出版社、2017年）を参照。筆者が一部を担当）。何十年も前から指摘されてきましたが、抜本的な解決は先送りされてきました。今回のような危機的な状況になると、問題はより顕在化します。今はとにかく感染した患者を治療することが急がれますが、これを契機に、我々は、改めて医療のあり方を考える必要があります。国民全員が医療という１つの船に乗っています。その船が沈んだら、国民全員が困ります。どうしたらその船を守ることができるでしょうか。

新型コロナウイルス感染症対策として、人々の外出自粛が求められたことから、多くの業種で事業や雇用の継続が困難になり、生活の保障が問題になっています。そこで、政府は、去る4月7日、「新型コロナウイルス感染緊急経済対策」を決定しました。その中で議論の的になったのは、30万円を配賦する「生活支援臨時給付金」（仮称）です。焦点は、失業せずに困っていない人にも配賦するのはバラマキで不公平ではないか、所得制限を付けると配賦に時間がかかるため国民一律に配賦すべきではないか、というものです。結局、与党からの強い反対意見がだされ、所得が減少した世帯への30万給付ではなく、国民一律に10万円給付という形になりました。

こうした給付金は過去にも例があります。2009年、リーマンショックを受けて、国民一律に定額給付金（1人12,000円、65歳以上及び18歳以下の者については20,000円）が配布されました。その効果は、内閣府の分析では、「定額給付金によって、受給月に受給額の 8％に相当する消費増加効果がみられた。他の月の分も合わせた累積では、受給額の 25％に相当する消費増加効果がみられた」（「定額給付金は家計消費にどのような影響を及ぼしたか」2012年4月）でした。つまり、給付金が消費に使われたのは限定的なのです。もちろん、前回と今回では諸条件が異なるので、単純な比較はできないものの、配賦された給付金全てが使われるわけではなく、そうすると経済へのインパクトも小さくなるわけです。

筆者は、給付金は、基本的には所得制限を付けるべきだと考えています（最初は全国民に配賦し、後日、高所得者には課税を通じて事実上給付金を返してもらうといった対応も考えられます）。問題は手続きに時間がかかることです。マイナンバー・カードを活用して、対象者の所得を把握し、銀行口座に迅速に給付金を振り込むのです。諸外国では、そのような対応が実際に講じられており、数日で生活資金や事業資金が個人の手元に届いています。

そうした仕組みは今回の給付金の配賦には間に合いませんが、電子政府の推進、公共サービスのIT化、マイナンバー・カードの活用などは、何年も前から提唱されてきました。しかし、とうてい便利になったとは思えません。

お隣韓国は、昔は日本より遅れていましたが、電子政府という点では、今や日本をはるかに凌いでいます。韓国人の知り合いに案内してもらい、韓国の電子政府の実際の状況を見学したことがあります。韓国も様々な手当類には、基本的に所得制限があります。例えば、子どもが生まれて、出生届けを提出すると、自分のポータルに、所得に基づき受給できる各種手当やサービスのメニューで載ります。個人は、クリックするだけで受給できます。その他、住民票、納税証明書など各種証明書もいちいち役所に行く必要などなく、自宅のプリンターで印刷することができます。引っ越し際にも、転入先で届を出すだけで、ほぼ全ての手続きが自動的に完了します。 　

日本では、手当に所得制限があると、役所の窓口に行って、所得が低いことを申告しなければなりません。申請主義だからです。韓国はそうではなく、いわゆる「プッシュ型」の社会保障制度なのです。

日本と韓国は、なぜこのように違いがあるのでしょうか（詳しくは、田中秀明・廉宗淳「行政デジタル改革は国民中心に、韓国に学ぶ利便性の向上」『週刊エコノミスト』(2019年6月4日）を参照してください)。日本は、省庁縦割りで、また関係者が電子化に反対します。韓国も最初はそうだったと聞いていますが、政治のリーダーシップがそれを解決しました。日本では、住民票のシステムは自治体ごとにばらばらですが、韓国では国が全てを統合しました。

2009年の際に現金給付が議論になり、その後電子政府の取組みも進められてきましたが、10年たったけれども、便利になっていないのが日本です。

国・地方の政府、民間企業などで事件や不祥事が起こると、しばしばガバナンスの欠如が指摘されます。皆さんも、この研究科の名称に始まり、いろいろなところでガバナンスという言葉を聞くと思いますが、そもそも「ガバナンス」とは何でしょうか。

日本語では、一般に、「統治」とか「統治のプロセス」と訳されています。辞書的には、ラテン語・ギリシャ語の「舵をとる」に由来します。言い換えると、動きをコントロールして一定の方向に導くという意味であり、政府、すなわちガバメントもその代表です。

筆者は、ガバナンス研究科において、「ガバナンス研究」という授業科目を担当しています。そこでは、ガバナンスを「問題を解決すること」と定義し、そのための理論と方法論・問題解決策を論じています。それでは、問題を解決するためには、何が一番重要でしょうか。

それは、何が問題なのか、その問題はどのような理由で生じているかを分析することです。例えば、子どもの貧困が問題であるとしましょう。貧困とは何で、どのように貧困なのか、それがどのようにどの程度問題なのかを考えます。次に、貧困をもたらしている原因を考えます。親の状態、教育、人々の平等感、関係する社会保障など、理由はいろいろ考えられますが、何が一番大きな原因でしょうか。もちろん、これは簡単な問題ではありません。だからこそ、子どもの貧困は直ぐにはなくならないのです。

政策を考えるに当たり、問題やその原因を考えることは当たり前ではないかと思うかもしれません。しかし、現実には、そう簡単ではありません。原因を推測できても、ほんとうかわからないときもあります。

あらゆる政策には、様々な利害関係者がいて、彼らの利害を調整することは容易ではありません。今回の新型コロナ感染症対策を巡っても、現金給付や休業保障に関して、賛成・反対と様々な意見が出されており、現実には合意形成は難しいのです。そこで、国にせよ、地方にせよ、政策担当者は、本来あるべき政策や対策を提示するというより、関係者が合意できそうな政策を提案しようとします。しかし、そうした政策では問題解決は難しいでしょう。

政策は、最終的には、国民が選挙で選んだ政治家が決めるというのが、民主主義のルールです。しかし、その前に、データや事実に基づく科学的な分析や検討、そして異なる意見を調整するための合意形成が必要です。筆者は、現在の日本の政策過程において最も欠けているのが科学的な分析や検討だと思っています。最近では、「エビデンスに基づく政策形成」の重要性が指摘されていますが、それが多くの分野で現実に実施されているとは思えません。ここでは繰り返しませんが、いくつかの新型コロナ感染症対策についても、エビデンスが問われています。

日本では問題の科学的な分析が疎かになっていると申し上げましたが、例外もあります。それは、東日本大震災の後に、特別の法律に基づき国会に設置された「東京電力福島原子力発電所事故調査委員会」（2011年12月発足）です。調査委員会は、専門家によって構成され、様々な調査と分析を行い、事故が拡大した要因の１つとして、政府内の原発関連組織の問題を指摘しました。

今般の新型コロナ感染症が収束した後に、同様の科学的な分析が必要です。感染症の侵入を防ぐことはできなかったしても、なぜ拡大したのか、医療施設での院内感染はなぜ生じたのか、職を失った人たちへの雇用や生活面での保障になぜ時間がかかったのかなど、冷静な分析が必要です。重要なことは犯人探しではなく、事実を明らかにして、将来に活かすことです。それが、我々にとって必要なガバナンスではないでしょうか。